Il dolore facciale: dolore dentale di tipo endodontico
Il dolore è una percezione negativa che afferisce da qualunque parte del corpo verso la corteccia cerebrale: il contenuto dell’informazione genera un quadro di allarme e il cervello esegue un check-up analitico per individuare la fonte del dolore per capirne la tipologia e cercare eventuali rimedi.
Se di base segnala danni biologico-tissutali e di pericolo potenziale talvolta diventa sindrome dolorosa, quando cioè il dolore costituisce a un tempo sintomo e patologia.
Il dolore che frequentemente supera il livello di coscienza ed arriva a determinare cambiamenti psico-sociali rilevanti e che determina giornate perse a livello lavorativo e frequenti visite ed esami medici é quello che interessa il distretto testa-collo.
[heading]Il substrato anatomico-funzionale[/heading]
Il dolore della regione facciale viene veicolato dal nervo trigemino caratterizzato da una stazione gangliare dalla quale si dipartono tre branche dette oftalmica,mascellare e mandibolare.
Di pertinenza squisitamente dentistica sono le ultime due.
Dai rami mascellare e mandibolare sfioccano dei ramuscoli individuali che entrano nella polpa dentaria fornendo al dente la sensibilità interna. Una ulteriore sensibilità è data dalla innervazione del legamento parodontale un mirabile groviglio di ‘corde’ che ancorano la radice del dente all’ osso e che ha molta importanza nella comunicazione neurologica posturale che vedremo in seguito.
Ora si tratterà il dolore, tipicamente facciale che deriva da malattie dei denti.
Il dente ha una struttura interna detta polpa dentaria meglio conosciuta come nervo che, protetta dal guscio della corona due strati sovrapposti di dentina e smalto, svolge un’ azione trofica (di nutrimento) per il dente.
La polpa dentaria riceve queste fibre nervose che hanno delle differenze anatomofunzionali: quelle prevalentemente coinvolte nel dolore dentale sono le fibre Aδ mieliniche e le fibre Fibre C amieliniche.
Dette fibre trasportano ciascuna diverse sensibilità e dolore caratteristico che possono essere ricercati per stabilire una corretta diagnosi ed eventuali presidi terapeutici oltre che prognostici.
La causa più frequente di dolore dentale è la carie, una malattia infettiva, di origine batterica, che determinando la distruzione del tessuto duro del dente, provoca l’esposizione della polpa e la sua aggressione: la infiammazione detta impropriamente iperemia attiva,determina un aumento della pressione interna e la progressiva distruzione della polpa e genera i segnali dolorifici. L’esperienza di dolore dentale più comune è quella del mal di denti: essa è sostenuta nelle fasi iniziali dalle fibre Aδ che determinano un dolore acuto, molto forte e intermittente ma successivamente a causa dell’ esaurimento di esse il dolore viene trasportato dalle temibili fibre C, a lenta conduzione, che veicolano un dolore sordo e persistente che occupa progressivamente lo stato di coscienza della persona impedendogli di dormire e di fatto annullando qualsiasi attività di pensiero od esterna.
[heading]Le 3D nel dolore dentale[/heading]
- D = diagnosis
- D = dental treatment
- D = drugs
[heading]La diagnosi e terapia[/heading]
Il paziente col mal di denti è spesso una persona provata da diversi giorni di dolore e di notti insonni.
La diagnosi è facile per il dentista dopo la anamnesi e semeiotica del dolore e la visita con l’esecuzione di una radiografia diagnostica: quest’ ultima può mostrare il rapporto tra carie e camera pulpare e la tipica trasparenza apicale segnale della veicolazione dell’infiammazione all’ osso interfacciato con l’apice della radice.
L’uso di farmaci antinfiammatori (FANS) inizialmente in grado di controllare il dolore tende progressivamente a spegnersi perchè l’ evento infiammatorio diventa irreversibile con la suddetta stimolazione progressiva delle fibre C e che da un lato indica la maggiore gravità dell’ infiammazione e dall’altro conducono un segnale lento ma senza interruzioni con un dolore che si esacerba durante la notte per l’aumento della pressione idrostatica nel dente prodotto dall’attivazione delle fibre neurologiche del SNA.
L’antibiotico, ad ampio spettro, se usato precocemente raggiunge livelli terapeutici efficaci nel contesto del tessuto pulpare e può controllare l’evento infettivo acuto che, però, una volta innescato tende o a recidivare o a trasformarsi in evento subacuto o cronico sino ad esordire con un ascesso franco.
La anestesia (3D)è in grado di controllare perfettamente il dolore anche se talvolta più di una anestesia può essere necessaria : la apertura della camera pulpare determinando una decompressione riduce immediatamente il dolore con l’informazione importante che la cura, quando la pulpite è irreversibile, è squisitamente chirurgica essendo quella medica specie in fase acuta, come detto,di limitata efficace.
La rimozione della polpa, la sterilizzazione dello spazio endodontico ed il ripristino di un sigillo tra l’apice del dente e la bocca restituiscono per intero il benessere e la funzione. Quest’ ultima, per essere stabile, ha bisogno di uno corretto restauro a livello della corona, frequentemente raggiunto con l’esecuzione di protesi.
[heading]La diagnosi differenziale[/heading]
Il dolore dentale abbiamo visto essere caratteristico ma talvolta ha peculiarità che possono ingannare sia il paziente che il dentista.
Il fatto che sia veicolato dal trigemino frequentemente determina una percezione di allargamento e di estensione del dolore detta proiezione in altri distretti del viso, tipicamente:
- verso l’orecchio
- verso il collo
- verso l’occhio
- irradiarsi verso l’intera emiarcata superiore od inferiore.
Il dolore più ingannevole sia per il paziente che per il dentista è quello che si proietta sull’ emiarcata dello stesso lato ma opposta ad dente malato
(ad esempio dente malato sulla mascella e dolore riferito alla contrapposta emiarcata mandibolare o inferiore): il motivo è da ricercarsi nel trisma del muscolo massetere corrispondente che si contrae per effetto del dolore dentale determinando un ‘trigger’ che proietta sul distretto opposto e che impropriamente viene chiamato riflesso del dolore.
Essendo poi la terapia canalare un trattamento chirurgico irreversibile va ulteriormente differenziato con:
- Dolore dentinale, veicolato dalle fibre alfa inteso ma di breve durata e reversibile eliminando la causa (generalmente sensibilità termica)
- Dolore pulpare subacuto che può essere reversibile ma va attentamente monitorato.
- Dolore da infiammazione parodontale, generalmente localizzato e ben identificato dal paziente e che di base non da sintomatologia irradiata.
- Dolore sinusale che spesso proietta sui denti un dolore nevralgico ma che è di pertinenza Otorino.
- Dolore facciale atipico in primis la nevralgia trigeminale.
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